American Dental Care
11999 Katy Freeway, Suite 430,
Houston, Texas 77079
713-784-9696 1-800-452-4468
Terms and Condition
This plan will automatically renew every year unless otherwise notified and payment on file will be applied. If paying for 6 months, filling out this application authorizes American Dental Care Partners, Inc. to automatically debit the member’s remaining 6 months of the one-year agreement from the account used to enroll. An annual administrative service fee will apply, not to exceed $12.00. Returned checks will result in a $30.00 fee. A late fee will be assessed, not to exceed $4.00 for each month the membership is past due. If the member cancels membership with American Dental Care Partners, Inc. within the first 30 days after the effective date of enrollment in the plan, the member shall receive a reimbursement of all periodic charges upon return of the discount card to American Dental Care Partners, Inc. You are subject to an early termination fee. Cancellations by telephone will not be accepted. The cancellation must be submitted in writing to American Dental Care Partners, Inc. – 11999 Katy Freeway, Suite 430, Houston, Texas 77079 or by faxing to (713)784-6928, or emailing to adc@adcplan.com
***The annual fee, the retuned check fee and the late fee do not apply to Florida residents. ***
American Dental Care
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Houston, Texas 77079
713-784-9696 1-800-452-4468
Términos y Condiciones
Este plan se renovará automáticamente cada año a menos que se notifique lo contrario y se aplicará el pago registrado. Si paga por 6 meses, llenar esta solicitud autoriza a American Dental Care Partners, Inc. a debitar automáticamente al miembro los 6 meses restantes del contrato de un año de la cuenta utilizada para inscribirse. Se aplicará una tarifa anual por servicio administrativo, que no excederá los $ 12.00. Los cheques devueltos tendrán como resultado un cargo de $ 30.00. Se aplicará un cargo por pago atrasado que no excederá los $ 4.00 por cada mes en que la membresía esté atrasada. Si el miembro cancela la membresía de American Dental Care Partner’s, Inc. dentro de los primeros 30 días después de la fecha de vigencia de la inscripción en el plan, el miembro recibirá un reembolso de todos los cargos periódicos al devolver la tarjeta de descuento a American Dental Care Partners. Inc. Está sujeto a un cargo por cancelación anticipada. No se aceptarán cancelaciones por teléfono. La cancelación debe enviarse por escrito a American Dental Care Partners, Inc. – 11999 Katy Freeway, Suite 430, Houston, Texas 77079, por fax al (713) 784-6928 o por correo electrónico a adc@adcplan.com
*** La tarifa anual, la tarifa por cheque devuelto y la tarifa por pago atrasado no se aplican a los residentes de Florida ***
