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¡Gracias por comprar con nosotros! Quiero inscribirme en American Dental Care Partners, Inc. Entiendo que este es un acuerdo anual y que todos los servicios dentales necesarios serán proporcionados como se describe en la Tabla de Tarifas para Miembros. He recibido una copia de la Tabla de tarifas para Miembros. Este plan se renovará automáticamente cada año a menos que se notifique lo contrario y se realizará el pago en el archivo. Si paga por 6 meses, al llenar esta solicitud autoriza a American Dental Care Partners, Inc. a cobrar automáticamente los 6 meses restantes del contrato de un año de la cuenta utilizada para pagar los primeros 6 meses. Se aplicará una tarifa de servicio anual que no excederá los $12.00. Los cheques devueltos traerán como resultado un recargo de $30. Se cobrará una multa por demora, que no excederá los $4.00 por cada mes que la membresía esté vencida. Si el miembro cancela su afiliación a American Dental Care Partners, Inc. dentro de los primeros 30 días después de la fecha efectiva de inscripción en el plan, el miembro recibirá un reembolso de todos los cargos periódicos al devolver la tarjeta de descuento a American Dental Care Partners, Inc. Las cancelaciones por teléfono no serán aceptadas. La cancelación debe hacerse por escrito a:
American Dental Care Partners, Inc., 11221 Katy Freeway, Suite 209, Houston, TX 77079. Or fax 713-784-6928.
Nota * American Dental Care Partners, Inc. no comparte ni vende su correo electrónico o cualquier otra información personal.
La cuota de servicio anual, la cuota de cheques devueltos y la cuota de retraso no se aplican a los residentes de Florida.

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